Wegvervoer ADR-chauffeurs: Inschrijven

Cursist 1

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam: *

Voornaam: *

E-mail: *

Tel/GSM: *

Geboorteplaats: *

Geboortedatum: *

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit: *

Rijksregisternummer: *

Vervaldatum huidig attest: *

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 2

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 3

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 4

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 5

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 6

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 7

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 8

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 9

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Cursist 10

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Nationaliteit:

Rijksregisternummer:

Vervaldatum huidig attest:

Dag

Maand

Jaar

Zowel de cursus als het examen dient afgelegd te worden vóór vervaldatum van het attest.

Adresgevens

Ik volg deze cursus in de hoedanigheid van: *

Privé

Bedrijf

Bedrijfsgegevens

Naam bedrijf:

Contactpersoon:

E-mail bedrijfscontact:

Telefoon Nr. bedrijfscontact:

Adres bedrijf:

Gemeente bedrijf:

Postcode bedrijf:

BTW-Nr:

E-mailadres bij e-invoicing:

Privégegevens

Naam:

Voornaam:

Adres:

Postcode:

Gemeente:

Zijn bovenstaande gegevens ook de facturatiegegevens:

Nee

Facturatiegegevens

Naam bedrijf:

Contactpersoon:

E-mail bedrijfscontact:

Telefoon Nr. bedrijfscontact:

Adres bedrijf:

Gemeente bedrijf:

Postcode bedrijf:

BTW-Nr:

Extra

Factuur ivm. examen ontvangt u via de exameninstelling ITLB.

ADR-reglement? – Aankoopprijs €130,-

Nee

Algemene voorwaarden en annulatievoorwaarden

Door hieronder ‘verzend’ aan te klikken verklaar ik mij volledig akkoord met de algemene voorwaarden van DGT.
Deze kunnen geraadpleegd worden via de link “Algemene voorwaarden en annulatie”

Leave this field blank

Foutmelding