Binnenvaart (ADN): Inschrijven

Cursist 1

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam: *

Voornaam: *

E-mail: *

Tel/GSM: *

Geboorteplaats: *

Geboortedatum: *

Dag

Maand

Jaar

Cursist 2

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 3

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 4

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 5

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 6

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 7

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 8

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 9

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Cursist 10

Aanspreking:

Dhr.

Mevr.

Mej.

Naam:

Voornaam:

E-mail:

Tel/GSM:

Geboorteplaats:

Geboortedatum:

Dag

Maand

Jaar

Adresgevens

Ik volg deze cursus in de hoedanigheid van: *

Privé

Bedrijf

Bedrijfsgegevens

Naam bedrijf:

Contactpersoon:

E-mail bedrijfscontact:

Telefoon Nr. bedrijfscontact:

Adres bedrijf:

Gemeente bedrijf:

Postcode bedrijf:

BTW-Nr:

E-mailadres bij e-invoicing:

Privégegevens

Naam:

Voornaam:

Adres:

Postcode:

Gemeente:

Zijn bovenstaande gegevens ook de facturatiegegevens:

Nee

Facturatiegegevens

Naam bedrijf:

Contactpersoon:

E-mail bedrijfscontact:

Telefoon Nr. bedrijfscontact:

Adres bedrijf:

Gemeente bedrijf:

Postcode bedrijf:

BTW-Nr:

Extra

Op het einde van elke herhalingscursus wordt een examen afgenomen, hiervoor heeft u het meest recente ADN-reglement nodig.

Heeft u een recent ADN-regelement?:

Ja, ik ben in het bezit van de meest recente versie van het ADN-regelement en zal dit meebrengen naar de cursus.

Neen, ik ben niet in het bezit van de meest recente versie van het ADN-regelement en zou er graag één in bruikleen nemen van DGT gedurende het examen.

Neen, ik ben niet in het bezit van de meest recente versie van het ADN-regelement maar zou er graag één aankopen bij DGT aan de prijs van €110,- (excl. BTW). Dit exemplaar zal overhandigd worden op de cursus.

Heeft u een recent ADN-regelement?:

Ja, ik ben in het bezit van de meest recente versie van het ADN reglement en zal dit meebrengen op de cursus

Neen, ik ben niet in het bezit van de meest recente versie van het ADN-reglement en zou graag één in bruikleen nemen van DGT gedurende de test.

Neen, ik ben niet in het bezit van de meeste recente versie van het ADN-reglement maar zou er graag één aankopen bij DGT aan de prijs van €130,- (excl. BTW). Exemplaar wordt overhandigd op de cursus.

ADN-reglement? – Aankoopprijs €115,-

Nee

Algemene voorwaarden en annulatievoorwaarden

Door hieronder ‘verzend’ aan te klikken verklaar ik mij volledig akkoord met de algemene voorwaarden van DGT.
Deze kunnen geraadpleegd worden via de link “Algemene voorwaarden en annulatie”

Leave this field blank

Foutmelding